様式第3号(第8条関係)

保育料減免申請書

年　　月　　日

　　　長与町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　長与町子どものための教育・保育給付に係る利用者負担額等に関する規則第8条の規定により、下記のとおり、保育料の減額又は免除を申請いたします。

年度	月別	既定額	減免申請額	子どもの氏名、階層区分等	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
年度	　	円	円	　	
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年度	　	円	円	　	
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申請理由