様式第10号の3
契約変更申込書
　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様
契約担任者職氏名　　　　　　　　印　　　

　　工事番号　　　第　　　号
　　工事名　　　
　　　　　年　　月　　日締結した工事の請負契約は、見積（協議）の結果、下記のとおり変更することとなったので、長与町建設工事執行規則に定める契約変更請書を送付してください。

記

１　現請負代金額　　￥
　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　￥　　　　　　　　　　　）
２　変更請負代金額　　￥
　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額　　　　　　￥　　　　　　　　　　　）
３　請負代金額の増（減）額　　￥
　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の増（減）額　　￥　　　　　　　　　　　）
４　現契約工期　　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日
５　変更契約工期　　　着工　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
　　　　　　　　　　　完成　　　　　　年　　月　　日
６　部分払回数　　　現回数　　　　　　　回
　　　　　　　　　　　変更回数　　　　　　　回
７　支払限度額等　　　現支払限度額　　　　　年度　￥
　　　　　　　　　　　変更支払限度額　　　　　年度　￥
　　　　　　　　　　　現出来高予定額　　　　　年度　￥
　　　　　　　　　　　変更出来高予定額　　　　　年度　￥
８　変更内容　　　別冊設計図書のとおり。

備考１　この申込書は、請負者からあらかじめ見積書を徴して変更請負代金額を決定した場合及び請負者と協議して変更請負代金額等を決定した場合で、請負者が消費税法の規定による課税事業者であるときに使用する。
　　２　「取引に係る消費税及び地方消費税の額」とは、消費税法第28条第１項及び第29条並びに地方税法第72条の78及び第72条の83の規定により算出したものをいい、請負代金額に10/110を乗じて得た額である。