様式第38号(第29条関係)
　　　　枚目　／　　　　枚
子育てのための施設等利用費請求金額内訳書【私立幼稚園等】
【　　　　　　　年　　　　月分】
※施設等利用費請求金額の内訳となる認定子ども全員について記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
NO.	生年月日	学年	フリガナ	幼稚園の契約状況	　　月途中の入退園	入園料月額換算額
(b＝a／12)　※3※4	月額利用料(保育料)
(c)　※3　※5	
			子どもの氏名	契約形態・
契約している利用料
※1	　　今年度分の入園料が発生している場合に記入
※2	レ及び入退園日を記入	入園料充当可能月額	入園料充当可能年間額	
							利用料合計(d＝b＋c)	月額上限額(e)　※6	
							請求額(dとeを比較して小さい方)＋入園料分	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
　	年　月　日	　	　	□　月額契約	円	・入園日　　　年　　月　　日	□　なし	円	円	
			　	□　日額契約		・入園料　□　有　□　無	□　入園(　　日)	円	円	
				□　時間契約		(納入金額　　　　　円　)　(a)	□　退園(　　日)	円	円	
				　		・在籍　　ヶ月	　	円	
※1利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入してください。
※2入園日が今年度でない場合であっても、今年度分の入園料が発生している場合は、入園料「有」でその金額を記入してください。
※3途中入退園の場合は、12ではなく当該年度の在籍月数で除してください(10円未満の端数切り捨て)。
※4利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期など)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定してください(10円未満の端数切り捨て)。
※5月の途中で利用終了する場合は、月額上限額×退所日までの平日開所日数÷その月の平日開所日数、月途中で利用開始する場合は、月額上限額×入所日以降の平日開所日数÷その月の平日開所日数としてください。
※6月額上限額：25,700円、国立大学附属幼稚園は8,700円、国立大学附属特別支援学校は400円