様式第39号(第29条関係)
　　枚目／　　枚　
子育てのための施設等利用費請求金額内訳書【認可外保育施設等】
【　　　　　年　　　　月分】
※施設等利用費請求金額の内訳となる認定子ども全員について記入
No.	生年月日	学年	(フリガナ)
認定子どもの氏名	認可外保育施設の契約形態・
契約している利用料　※1	月途中の入退園	月額利用料(a)	月額上限額(b)※2	
					レ及び月途中入園(退園)日を記入	請求額(aとbを比較して小さい方)	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　	年　　月　　日	　	　	□　月額契約	円	□　なし	円	円	
				□　時間契約		□　月途中入園(　　　　　日　)			
				□　日額契約		□　月途中入園(　　　　　日　)	円	
　※1　利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期など)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定してください。
　　　(10円未満の端数がある場合は切り捨て)
　※2　月額上限額は、施設等利用給付第2号認定の場合は月額37,000円、第3号認定の場合は42,000円です。
　　　月途中で認定期間が終了する又は開始される場合か、市町村間の転出入の場合、月額限度額は次の通りとなります。
　　　・月途中で認定期間が終了する場合、または別の市町村へ転出する場合の限度額：37,000(42,000)円×転出日までの日数÷その月の日数
　　　・月途中で認定期間が開始される場合、または別の市町村から転入した場合の限度額：37,000(42,000)円×転入先での認定日からの日数÷その月の日数