様式第5号(第10条関係)
(代理受領の場合)　日用品・文房具費等交付対象園児免除実績報告書
施設名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
No.	園児名	月分	月分	月分	　　　左記bの合計	
	カナ	氏名	日用品・文房具費等

a	aの免除(減免)実績額と2,500円を比較し、少ない額
b	日用品・文房具費等

a	aの免除(減免)実績額と2,500円を比較し、少ない額
b	日用品・文房具費等

a	aの免除(減免)実績額と2,500円を比較し、少ない額
b		
1	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
2	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
3	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
4	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
5	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
6	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
7	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
8	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
9	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
10	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
11	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
12	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
13	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
14	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
15	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
16	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
17	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
18	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
19	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
20	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
21	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
22	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
23	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
24	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
25	　	　	円	円	円	円	円	円	円	
計	　	　	円	　	円	　	円	円	
※1　免除(減免)実績額が確認できる領収証の控えの写しを添付すること。
　	対象園児数(※2)	　	人	
※2　対象園児数は、　　年　月　日付けで連絡した「日用品・文房具費等の施設による徴収に係る補足給付事業対象者一覧」の数と一致させること。