様式第1号
指定第　　　号

長与町水道指定給水装置工事事業者証

住所
氏名

上記の者は長与町水道指定給水装置工事事業者であることを証する。

有効期限　　　年　　　月　　　日までとする。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長与町長　　　　　　　印