様式第２号（第３条関係）

印 鑑 登 録 原 票

登録番号		
	除	
印　　影	名　　称		
	所　在　地		
	登録者の資格		
	氏　　名		　年　 月 　日生	
	住　　所		
登録年月日	年　　月　　日	
消除年月日	年　　月　　日	
認可年月日	年　　月　　日	
備　　　考