様式第４号（第５条第２項関係）

印 鑑 登 録 亡 失 届 出 書

年　　月　　日

長与町長　様

名　　称		
所　在　地		
登録者の資格		
氏　　名	㊞	　年　 月 　日生	
住　　所		
届　出　者	本　人	氏  名		
	代理人
(地方自治法施行規則第１９条第１項第１号トに規定する代理人)	住  所		
		氏  名	㊞