様式第６号（第８条関係）

印 鑑 登 録 証 明 書 交 付 申 請 書

年　　月　　日

長与町長　様

印　　鑑	名　　称		
	所　在　地		
	登録者の資格		
	氏　　名	㊞	　年　 月 　日生	
	住　　所		
必　要　な　枚　数	枚	
申　請　者	本   人	氏  名		
	代  理  人
(地方自治法施行規則第１９条第１項第１号トに規定する代理人)	住  所		
		氏  名	㊞