様式第４号（第９条関係）

施術業者指定証

長与町国民健康保険はり、きゅう等指定施術業者として、次のとおり指定する。

１　指定番号　　　長与町指定第　　　号

２　所在地　　　

３　名称　　　

４　代表者氏名　　　

年　　月　　日

長与町長