様式第６号（第１３条関係）
第　　　　号
年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　長与町長　　　　　　　　　　　　　　印

長与町介護予防サポーター受入施設及び地域活動指定場所指定・却下決定通知書

　　年　　　月　　　日付けで申請のあった長与町介護予防サポーター受入施設及び地域活動指定場所指定申請については、次のとおり決定いたしましたので通知します。

１　指定する
指定年月日		
指定番号		
施設の名称		
受け入れるサポーターの活動内容		
活動場所		

２　却下する
却下理由