様式第１０号（第１７条関係）
第　　　　号
年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　　　　㊞

長与町介護予防サポーター活動ポイント転換交付金等
転換決定（非決定）通知書

　　　年　　月　　日付けで申請のあった長与町介護予防サポーター活動ポイント転換交付金等交付申請については、次のとおり決定したので通知します。

１　交付決定
ミックングッズ等　　　　　交付金　　　　　　商品券	
交付決定額	　　　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　　　　枚	
振込予定日
（交付金のみ）	年　　　　　月　　　　　日	
転換ポイント数	ポイント	

２　非決定
非決定理由