様式第11号（第13条関係）

長与町指令第　　号　
　　　　年　　月　　日　

　（住所又は所在地）
　（氏名又は代表者名）　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　

（補助金等名称）請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　長与町指令第　　号で交付額が確定された（交付決定された）　　　　年度（補助金等名称）について、長与町補助金等交付規則第１３条第１項（第２項）の規定により、次のとおり指定する期日までに返還されるよう請求します。

１　返還請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　（交付確定（決定）額）　　　　　　　　　　　　　　　　円）

　（既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円）

２　返還期日　　　　　　　　年　　月　　日（　　）

３　返還金納付（振込）先

金融機関名		
支店名		
預金種別		
口座番号		
口座名義（ｶﾀｶﾅ）