様式第11号(第17条関係)
高額地域生活支援給付費支給(不支給)決定通知書
文書番号
　　年　　月　　日
〒
長与町

様	　	

　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
支給決定障害者(保護者)氏名	　	受給者番号	
支給決定に係る障害児氏名	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

受付年月日	　　　年　　　月　　　日	決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
本人支払額	円	申請に係るサービス利用月	　　　　　　　年　　　月分	
支給	　□　する　□　しない	支給金額	　　　　　　　　　　　　円	
不支給の理由	　	

支払方法	
□窓口払	□口座払	
お持ちいただくもの	・この通知書
・申請書に使用した印鑑	振込先	金融機関	　	
			口座種目	　	
支払場所	　		口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
支払期間	　　年　月　日～　年　月　日
月曜から金曜
午前　　　時～午後　　　　時										
			口座名義人	　	
（審査請求及び取消訴訟に関する教示）
1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に長与町長に対し審査請求をすることができます。
2　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に限り、長与町を被告として(訴訟において長与町を代表する者は長与町長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。