様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　

長与町下水道排水設備工事指定工事店指定申請書

　　長与町長　　　　様

　下記のとおり、長与町下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、長与町公共下水道排水設備工事の指定工事店に関する規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記	
申請者	ふりがな	　	
	商号	　	
	ふりがな	　	印	　	
	代表者氏名	　			
	ふりがな	　	
	営業所の所在地	〒□□□－□□□□

電話番号　　　　　(　　　　)―(　　　　　)　	
※法人の場合は代表者印
　(添付書類)
　1　申請者(法人の場合は代表者)が、破産手続開始の決定を受けて復権を得ていないものでないことを証する書類(身元証明書)
　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票の写し
　3　法人の場合は、役員が「規則第3条第1項第4号アからエまで」に該当しない者であることの誓約書(様式第2号)、登記簿謄本及び定款の写し
　4　営業所の平面図及び写真並びに位置図(様式第3号)
　5　専属責任技術者名簿(様式第4号)
　6　設備及び器材調書(様式第5号)
　7　営業所で申請する場合は、本社の委任状(様式第5号の2)
　8　前年度の市町村税の納税証明書
　9　長与町水道指定給水装置工事事業者証の写し