様式第6号(第6条関係)

年　　月　　日　　
	
　	長与町下水道排水設備工事
指定工事店証	　	

長与町長　　　　　　　　　　印　　

　下記の者を長与町公共下水道排水設備工事の指定工事店に関する規則第6条第1項の規定により、長与町下水道排水設備指定工事店として指定する。

記

指定番号	長与町指定　第　　　　号	
指定工事店名

(商号)	　	
営業所の所在地	　	
代表者氏名	　	
指定の有効期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日