様式第8号(第10条関係)

年　　月　　日　　	
長与町排水設備工事
指定工事店辞退届	

　　長与町長　　　　様

　下記のとおり、下水道排水設備工事に係る指定工事店としての営業を廃止(休止)又は指定工事店の資格要件を欠くに至ったので、長与町公共下水道排水設備工事の指定工事店に関する規則第10条第1項の規定により届けます。

記
	
届出者	指定番号	長与町指定　第　　　　号	
	ふりがな	　	
	指定工事店名
(商号)	　	
	ふりがな	　	印	　	
	代表者氏名	　			
	営業所の所在地	郵便番号□□□－□□□□
電話番号　　　　(　　　)―(　　　　)　	
廃止(休止)の理由	　	
規則第3条の資格要件を欠いた条項	　　　第3条第　　項第　　号	
廃止(休止)又は資格要件を欠くに至った年月日	年　　月　　日	
※法人の場合は代表者印
　(添付書類)
　　長与町下水道排水設備指定工事店証