様式第11号(第13条関係)

年　　月　　日　　
	
長与町下水道排水設備工事指定工事店
責任技術者業務停止報告書	

　　長崎県下水道協会長　　　　様
　（指定工事店）　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　

　下記の者は、下水道排水設備工事に係る指定工事店の責任技術者としての業務を停止したので、長与町公共下水道排水設備工事の指定工事店に関する規則第13条第3項の規定により報告します。
記
	
フリガナ	　	性別	
責任技術者	　	男女	
生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
住所	郵便番号□□□―□□□□
電話番号　　　　(　　　)―(　　　　)	
登録番号	第　　　　　号	登録年月日	年　　月　　日	
停止期間	　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日までの　　月間	
専属指定工事店名
(商号)	電話番号　　　　(　　　)―(　　　　)	
営業所の所在地	　	
業務停止の理由と経緯