様式第2号（第5条関係）

　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　印　　　　

予防接種実施依頼書

　長与町に住所を有する次の者が、貴（委託外医療機関名）において予防接種を受けることを希望する旨の申出がありましたので、予防接種実施規則及び予防接種実施要領に準じて接種していただきますようお願いします。
　なお、当該接種に起因する健康被害が生じた場合は、予防接種法（昭和23年法律第68号）第15条の規定に基づき、本町が責任を持って処理します。
　また、この予防接種を実施した場合は、その内容を母子健康手帳及び予診票に記載の上、被接種者にお渡しください。予防接種に要した費用については、被接種者から徴収し、領収書を発行していただきますようお願いします。

被接種者	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日		
	住所	〒
長崎県西彼杵郡長与町

（電話：　　　－　　　－　　　　）	
保護者氏名		
予防接種の種類		
滞在先住所	〒

様方（電話：　　　－　　　－　　　　）	
依頼理由		

【問合せ先】
〒851-2185長崎県西彼杵郡長与町嬉里郷659-1　子どもの予防接種担当課
（電話：095－883－1111）