様式第2号（第6条関係）

（文書番号）　
　　　　年　　月　　日　

　（申請者住所）
　（申請者氏名）　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　　　

長与町新生児聴覚検査扶助費支給（　決定　・　不決定　）通知書

　（申請年月日）付けで申請がありました新生児聴覚検査扶助費について、下記のとおり決定したので、通知します。

記

１　支給の決定　　　　　支給額　　　　　　円

２　不支給の決定

（理由）