様式第1号（第7条関係）
長与町乳児のための特別定額給付金申請書兼請求書
１・申請・受給権者（支給対象児の保護者）	申請年月日	令和　　　　年　　　　月　　　　日	
（フリガナ）	生年月日	申請・受給権者の現住所	
氏名			
	昭和 ・ 平成	〒	
　　	年　　　月　　　日	日中に連絡可能な電話番号　　　　　　（　　　　　）　　　　　　	
　私は、以下のとおり、長与町乳児のための特別定額給付金支給要綱第７条の規定に基づき申請し、本件申請に係る支給決定があった場合は、「申請額・請求額」の欄に記載する額を請求します。
　なお、申請に当たり、裏面の「誓約・同意事項」について誓約・同意します。

２．支給対象児
令和２年４月28日～令和３年4月1日までの間に出生し、長与町の住民基本台帳に記載されている子ども
	（フリガナ）	生年月日	
	氏名		
１		令和　　　　年　　　　月　　　　日	
			
２		令和　　　　年　　　　月　　　　日	

３．申請額・請求額
支給対象児の数	人	申請額・請求額	円	

４．振込先口座情報
金融機関名	支店名	口座番号
（右詰めでご記入ください）	（フリガナ）	
			口座名義人	
	１．銀行
２．信金
３．信組
４．農協
５．その他		支店
支所
出張所									
												
　※ゆうちょ銀行の場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号（7桁）」（通帳見開き下部に記載）をご記入ください。
　※長期間入出金のない口座を記入しないでください。
　※振込先金融機関口座の確認資料を添付してください。

５．他自治体での給付の有無
他の市区町村において同様の
給付を受けていますか？	受けている	受けていない	
※↓「受けている」と答えた方のみ記入		
他の市区町村において受けた
同様の給付金の合計額記入欄	円		
　※申請に係る支給対象児について、他の市区町村において同様の給付金を受けている場合であって、当該支給対象児に係る給付金の額が10万円以上であるときは、特別定額給付金の申請ができません。
　※申請に係る支給対象児について、他の市区町村において同様の給付金を受けている場合であって、当該支給対象児に係る給付金の額が10万円未満であるときは、（当該支給対象児に係る特別定額給付金の額）＝ 10万円 － （他市区町村から受けた当該支給対象児に係る給付金の額）となります。

（裏面）

申請者本人確認書類

・運転免許証のコピー　　・健康保険証のコピー（※）　などいずれか1点

コピー貼りつけ

※健康保険証をコピーする場合は、記号番号には、必ずマスキング等をし、コピーに記号番号が写らないようにしてください。

　  

振込先金融機関口座確認書類
コピー貼りつけ
																				
　  （口座番号、支店名、口座名義人がわかるものを添付してください。）

誓約・同意事項
１　乳児のための特別定額給付金の支給要件の該当性を審査するため、長与町が必要な住民票情報その他の公募の確認を行うこと、及び必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
２　前記１により申請書の記載事項の確認が取れない場合は、長与町の求めに応じ、必要書類を提出します。
３　申請後も長与町に継続して居住する意思を有しています。
４　申請内容の審査又は特別定額給付金の支給（振込）の際、申請書記載事項等の不備により適正な審査又は支給（振込）ができなかった場合において、長与町が連絡・確認に努めたにもかかわらず、令和３年5月３1日までに当該不備の補正が行われなかったときは、この申請は取り下げられたものとみなされます。
５　乳児のための特別定額給付金の支給（振込）後、支給要件に該当しないことが判明した場合、又は乳児のための特別定額給付金支給決定の取消しを受けた場合は、支給を受けた乳児のための特別定額給付金を返還します。