様式第1号(第4条関係)

令和2年度子育て世帯への臨時特別給付金受給拒否の届出書	
市区町村　
受付印　　
　　長与町長　様

　　1，　私は、「令和2年度子育て世帯への臨時特別給付金」の受給について拒否することを、ここに届けます。
　　2，　本届出により、「子育て世帯への臨時特別給付金(令和2年度)」の受給を拒否する者が本人であることを証明するため、本人確認資料を下欄に貼付し提出します。

　　令和　　年　　月　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　
※署名又は記名押印

届出者連絡先　　　　　　(　　　　)　　　　　　

本人確認書類添付箇所

※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し