様式第2号(第5条関係)
令和2年度子育て世帯への臨時特別給付金支給口座登録等の届出書	
　	
　	令和2年3月分の児童手当支給市区町村	市区町村　　
受付印　　	
	市区町村長殿		
　	
　	1．届出者・申請者(児童手当を受給していた方)	　	記入日	令和2年　　月　　日	　	
　	　	
　	(フリガナ)	性別	生年月日	現住所	　	
	氏名					
	　	男・女	明治・大正・昭和・平成

年　　月　　日	電話　　　(　　　)　　　　　　　　　　　※日中連絡のつく連絡先		
	印					
　	＊記名押印に代えて署名することができます。

※裏面の事項(1)～(6)に誓約・同意の上、申請します。	住所　(令和2年3月31日時点の住民票所在地)
※現住所と同じ場合は記載不要		
		　		
　	
　	2．新規振込先指定口座(児童手当を受給していたご本人名義の口座に限ります。)	　	
　　　□ア　指定の金融機関口座(原則、1．の届出者の口座とします。)への振込みを希望
　　　　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください(裏面を確認してください)。
　　　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	口座名義	　	
					「1．届出者」名義に限る。カナ(又はアルファベット)
※通帳の表記に合わせてください。		
	　	1．銀行　5．農協
2．金庫　6．漁協
3．信組　7．信漁連
4．信連	本・支店
本・支所
出張所	1普通

2当座	　	　	　	　	　	　	　			
												　		
	金融機関番号	　	　	　	　		店番号	　	　	　											
　　　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
　　　□イ　窓口での現金支給を希望
　　　　　　※金融機関の口座がつくれない方等、どうしても口座による受け取りが出来ない方は、その理由と本人確認資料を裏面に添付してください。	
　	口座振込が出来ない理由	　	　	
　	

【誓約・同意事項】	
　	(1)子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件に該当します。
(2)子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件の該当性等を審査するため、市区町村が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(3)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(4)この届出書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(5)市区町村が支給決定をした後、届出書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和2年12月31日までに、市区町村が届出者に連絡・確認できない場合に、子育て世帯への臨時特別給付金が支給されないことに同意します。
(6)給付金の支給後、平成30年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付金の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付金を返還します。	　	
　	

振込先金融機関口座確認書類

※受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し

(3．受取方法にアを選択した場合は提出してください。)	

本人確認書類

(3．受取方法にイを選択した場合は、本人確認書類を提出してください。)

※個人番号カード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券等の写し等