様式第3号(第7条関係)
第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　印　　

長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成認定通知書

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった造血細胞移植後の予防接種に係る助成対象再接種認定について、下記のとおり認定しましたので通知します。

記
接種対象者	氏名	フリガナ	
		　	
	生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	住所	　	
予防接種の種類・回数	　	

　備考
　1　認定された予防接種を医療機関で受け、その接種費用の実費を当該医療機関に支払ってください。
　2　予防接種を受けた日から1年以内に、長与町造血細胞移植後の予防接種再接種費用助成金交付申請書兼請求書(様式第5号)に次に掲げる書類を添えて提出してください。
　(1)　再接種費用の領収書(助成対象予防接種の種類が記載されたもの)
　(2)　予防接種予診票(助成対象予防接種の接種時に使用し、接種医、保護者の署名その他の必要事項が記載されたものに限る。)又は当該予防接種の履歴が確認できるもの(母子健康手帳の予防接種の記録が記載されているページなど)の写し
　(3)　振込先金融機関口座が確認できる書類