様式第4号(第8条関係)

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　

委託外定期予防接種費用助成金交付決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった委託外定期予防接種費用助成金の交付について、次のとおり決定しましたので通知します。

助成金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込予定日	年　　　　月　　　　日