様式第1号(第11条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　印　　鑑	
登録・廃止・引替交付　
	　申請書	
　　　長与町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
登録印	　	

①	申請者	住所	長与町		　	印鑑登録番号	　
　	
　				氏名	フリガナ				
					　				
				旧氏		　	
				生年月日		年　　　　　月　　　　　日　		
	　	照会書	発送日

発送者	　	回答日及び登録日	
	　	②	代理人	住所	　	　					
				氏名	フリガナ						
　				　	　	
　	旧番号
1．登録印鑑の廃止
2．登録印鑑の亡失
3．登録証の亡失
4．登録証のき損・汚損
5．その他	印鑑登録証

回収

未回収	
　	③	本人確認	　1．照会
　2．運転免許証
　3．パスポート
　4．身体障害者手帳
　5．個人番号カード
　6．その他	
No.　　　　　　　　　　　　

発行者　　　　　　　　　　	　			
　			
　	④	保証書
年　　　月　　　日　　
　上記申請者は、本人に相違ないことを保証します。	　	
			　	⑥	　印鑑登録証明書
　本日申請分

通　	
		　　住所　　長与町	
				
		　　氏名　　　　　　　　　　　　　実印	印鑑登録番号
ふれあいカード番号

　　　　　　　　　　　	　	
				　	　
印鑑登録証　を受領しました。
　
　氏　　　名
	
　　　　　　　　　　　　　　※保証人は長与町で印鑑登録をしている方に限ります。