様式第2号(第11条関係)
印鑑登録原票
登録印鑑	　	氏名	　	
		旧氏	　	
　				
		生年月日	　	性別	　	
		住所	　	

　　　備考	　	

登録番号	　	

個人番号	　	

登録年月日	　	登録事由	　	
変更年月日	　	変更事由	　	
廃止年月日	　	廃止事由