様式第３号（第１１条関係）
照会書

　年　月　日　にあなたの印鑑登録の申請がありましたので、あなたの意思
確認のため照会します。
下の回答書に自筆で署名し、申請された印鑑を押印して
　年　月　日　までにこの書面と申請の印鑑
を、あなたご自身で持参してください。

　　年　　月　　日

長与町長　　　　　　　印
注意事項
　　○上記の回答期限までに回答書を持参しないとき、又は回答書を郵送されたときは、
申請がなかったものとみなします。
　　○あなたが、この回答書を持参することができない場合には、代理人選任届欄に
　　　代理人住所・氏名を記入し、代理人へ渡してください。
　　○提出される書面は、すべて登録者本人が記入・押印してください。
（切り離さないでください）
回答書
照会がありました印鑑登録の申請については、私の意思によるものに相違ありません。
長与町長　　　　　様　　　　　　年　　月　　日
登録する印鑑	

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　
代理人選任届
私に係る回答書の提出及び印鑑登録証の受領について、以下の者を私の代理人に選任し、
その権限を委任したので届けます。

代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代理人氏名