様式第5号(第11条関係)
印鑑登録証明書
長崎県西彼杵郡長与町
登録印鑑	　	氏名	　	
		旧氏	　	
　				
		生年月日	　	性別	　	
		住所	　	

備考
		
　

この写しは、印鑑登録原票と相違ないことを証明する。

年　　月　　日

長崎県西彼杵郡長与町長　　　　　　　　　　　　　　　印