様式(第6条関係)
長与町水洗便所改造資金融資認定申請書
　	受付	年　　月　　日　	
	承認	年　　月　　日　
　採・否　第　　号	
　長与町長　　　様
年　　月　　日　　

申請者　　住所　　　　　　　(市・町)　　　　　番地　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　(TEL　　　　)　　
勤務先　　　　　　　　　　(TEL　　　　)　　

連帯保証人　　住所　　　長与町　　　　　郷　　　　番地　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　(TEL　　　　)　　
勤務先　　　　　　　　　　(TEL　　　　)　　

　水洗便所改造資金の融資認定を受けたいので、申請します。	
融資番号		
借入金額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利率	　　　　年利　　　　　　％	
返済期間	　　　　年　　　月　　　日	
設置場所	長与町　　　　　郷　　　　　番地	
確認番号	　　　　　―　　　　　(工事費　　　　　　　円)	
指定業者名		
家屋の所有関係	自己所有　・　他人所有	
融資金及び利息振込先	　　　　銀行　　　　　支店(普通・当座)第　　　　　　号	
　　上記申請人につき調査した結果、貸付適当と思料されるので、認定します。
　　　　　　　年　　　月　　　日

　　株式会社十八親和銀行
　　長崎西彼農業協同組合	　　　様	
長与町長