様式第5号（第8条関係）
（指令番号）　
　　　　年　　　月　　　日　

　（申請者住所）
　（申請者氏名）　様

長与町長　　　　　　　　　　印　　　　

見舞金支給決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請があった見舞金（遺族見舞金・重傷病見舞金）の支給について、次のとおり決定したので通知します。

支給決定額　　　　　　　　　　　　　円