様式第３号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名　　　　　　　　　　　　　　

収支予算（精算）書

（収入の部）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（単位：円）
項　　　目	予　算（精　算）額	摘　　要	

			

合　　　計			
　※借入金の調達先が複数あるときは、金融機関等別に項目を分けて記入すること。

（支出の部）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （単位：円）
項　　　目	予　算（精　算）額	摘　　要	
	補助対象
経　　費	補助対象外
経　　費	計		

					

					

					
合　　　計					
※費用が確認できる資料を添付（設備費・改修費等に係る見積書等）すること。