様式第7号（第13条関係）

事業実績書

報告者名　　　　　　　　　　　　　　　　

（１）事業の実績
事業名		
事業実施内容・効果等実績	

※実施した事業の内容・実績について詳細に記載し、必要に応じて写真等を添付すること	
事業実施期間	年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日	

（２）業績評価指標の達成状況
（単位：千円、人）
	売上高	営業利益	経常利益	人件費	減価償却費	付加価値額	設備投資額	従業員数
(うちパート・アルバイト)	
直近年
（  年　月～　
年　月期）								

(     )	
								うち雇用者

(     )	
１年目
（  年　月～　
年　月期）								

(     )	
								うち雇用者

(     )	
※「うち雇用者」の欄は、一週間の所定労働時間が２０時間以上の従業員数を記載すること。
※業績評価指標の達成状況に係る費用・収入の詳細資料（損益計算書等）を添付すること。