様式第1号（第6条、第19条関係）
利用者登録申込書
　　
※申し込むものに☑をしてください。
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太枠内のみ記入してください。
申込日	年　　月　　日	1 町内在住　2 町内に在勤　3 町内に在学　4 その他	
フリガナ	　	　	性別	1　男

2　女	
氏名	(姓)
	(名)
			
生年月日	1 明治　2 大正　3 昭和　4 平成　5 令和　　 　年　　　月　　　日	
保護者名
（自署）	(←中学生以下の場合記入)	

住所	　〒　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　
　自治会名（町内在住者のみ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

		
電話番号	自宅	
	携帯	
メールアドレス		

勤務先・学校名（町内在住者は記入不要）
勤務先
学校名		

勤務先住所		
		
電話番号		
利用者コード	　	

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