様式第1号
年　　月　　日
長与町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

空家等に関する情報提供書

次のとおり、空家等に関する情報を提供します。
空家等の所在地		
空家等の構造、規模等		
空家等の所有者等		
空家等の状態		
注　空家等の状態については、詳しく記入するとともに、空家等の位置が分かるよう、できるだけ地図等を添付してください。