様式第９号
年   月   日
長与町長
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　(㊞)
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）

命令に関する意見聴取請求書
年　　月　　日付け　　第　　号の命令に係る事前の通知書について、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第１４条第５項の規定に基づき、下記のとおり意見書の提出に代えて公開による意見の聴取を行うことを請求します。

記

特定空家等の所在地		
所有者等の住所		
所有者等の氏名		
意見の聴取に出席しようとする者の氏名、住所及び連絡先		
備考
　１　意見聴取請求書に記載できない場合は、余白に記入するか又は、別紙に記入の上、添付してください。
　２　代理人が意見の聴取に出席する場合は、代理人であることを証する書類を添付してください。