様式第１１号

標　識

　　　　下記特定空家等の所有者は、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第１４条第３項の規定に基づき措置をとることを、　年　　月　　日付け　　　第　　　号の命令書により、命ぜられています。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　１　対象となる特定空家等

　　　　２　措置の内容

　　　　３　命ずるに至った事由

　　　　４　命令の責任者

　　　　５　措置の期限