様式第１２号
第　　　　号
年   月   日
(住所)
(氏名）　　　　　　　　　　　　様
長与町長　　　　　　　　　　㊞
戒　告　書

　あなたに対し　　　　年　　月　　日付け　　第　　号によりあなたが所有し、又は管理する下記特定空家等の、　　　を行うよう命じました。この命令を　　　　年　　月　　日までに履行しないときは、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第１４条第９項の規定に基づき、下記特定空家等の　　　　　　を執行いたしますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第１項の規定によりその旨戒告します。
　なお、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記
特定空家等
　　１　所　　在　　地
　　２　用　　　　　途
　　３　構　　　　　造
　　４　規　　　　　模
　　５　所有者等の住所
　　６　所有者等の氏名

備考
　　　　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に長与町長に対し審査請求をすることができます。
　　　　また、この処分の取消しを求める訴えをする場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、長与町を被告として（訴訟において長与町を代表する者は、長与町長となります。）当該訴えを提起することができます。
　　　　ただし、正当な理由がない限り、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することはできなくなります。