様式第１５号
年   月   日
長与町長　　様
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　(㊞)
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名）

緊急安全代行措置に関する同意書

長与町空家等対策の推進に関する条例第７条第１項の規定による緊急安全代行措置として、私が所有し、又は管理する次の空家等について、その危険を回避するための下記の措置を長与町長が講ずることに同意します。

記
１　空家等の所在地

２　緊急安全代行措置についての同意事項
　（１）緊急安全代行措置の実施概要

　（２）緊急安全代行措置の概算費用

３　誓約の内容
　　当該措置に係る費用は、措置完了後、町からの請求に基づき速やかに支払います。
　　当該空家等が、今後危険な状態にならないよう、適切に管理します。