様式第2号(第5条関係)
事業計画書
(ふりがな)
氏名	　	男・女	
生年月日	　S　H　　　　　年　　　　月　　　　日生　　　　歳	
現住所	　	
施設利用・就学状況等	施設名・学校名	　	
	所在地	　	
	施設入・通所の場合　措置権者	　	
職業
(勤務先)	電話(　　)　　―　　　　　　　　　	
身体障害者手帳	　　都道府県(市)　　　　　　　第　　　　　　　　　号
　　種　　級　　　　　年　　　月　　　日交付	
障害名	　	
運転免許取得を必要とする理由
(具体的に)	　	
入校を希望する自動車教習所	　	
入校したい時期	　	
備考
(自動車購入又は利用計画)	　　　　　有　(　　　頃)・無