様式第１号（第４条関係）

高齢者日常生活用具給付申請書

　　　年　　　月　　　日

長与町長　　　　　　　　　　　　様

申請者住所　長与町　　　　　　　　　　　番地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請します。なお、この申請に関して、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税に基づく課税台帳等を調査確認されることに同意します。

記

１．給付申請用具　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２．給付申請理由　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
３．給付対象者　　住所
　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　歳　　性別　男・女
４．生計中心者　　住所
　　　　　　　　　氏名
５．世帯の状況
氏　名	給付対象者との続柄	生年月日	職　業	備　考	

					

※添付書類　　　申請する日常生活用具見積書