様式第２号（第５条関係）
調　　査　　書	
申請年月日	　　年　月　日	申請者氏名	　	続柄	　	
対象者	住所	長与町	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	　	性別	男・女	年齢	満　　　歳	
	介護認定	有 （要支援　　・要介護　　）　・　無	
世帯員の状況	氏名	年齢	対象者
との
続柄	生活状況等
（就労状況、
生活環境等）	備考	
	　	　	　	　	　	
申請者の給付希望理由	　	

給付の必要の有無	有　・　無	支給する・しない
理由	　	

世帯区分	１.生活保護　　２.所得税非課税　３．所得税課税	
基準額	見積額	公費負担額	
円	円	円	
その他の特記事項	　	
年　　月　　日　　　　調査員氏名