様式第３号（第５条関係）

高齢者日常生活用具給付決定通知書

　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（決定番号）第　　号

　　　　　　様

長与町長　

　　　年　　月　　日付で申請のあった高齢者日常生活用具給付について下記のとおり決定したので通知します。

記

氏　　名		住所		
給　　付
用 具 名		給付
価格		利用者
負担額		公　費
負担額		
用具の管理	１．用具の給付を受けた者は、当該用具を給付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならない。
２．１に違反した場合は、当該給付に要した費用の全部又は一部を返還してもらうことがあります。