様式第４号（第５条関係）
高齢者日常生活用具給付券	
①給付番号	　	②給付券発行年月日	     年    月   日	
③対象者氏名	　	④生年月日	     年    月   日	
⑤対象者住所	長与町	
⑥給付用具名	⑦価格	⑧受給者の支払額	
　	              円	                                円	
　	              円	⑨公費負担額	
　	              円	                                円	
⑩納入業者名	　	
⑪納入業者住所	　	

上記のとおり決定する

                   年       月      日

                                   長与町長                             	

⑫業者納入日	           年      月      日	
⑬受領業者名及び年月日	            
          年      月      日

                                   印	
		
⑭用具受給者氏名
（自署の場合は押印不要です。）