様式第1号(第4条関係)

長与町日常生活用具費支給申請書
年　　月　　日　　
　　長与町長　　　　様

　次の通り申請します。なお、この申請に関して、必要とする世帯員の所得の状況について、地方税に基づく課税台帳等を調査確認されることに同意します。
申請者	フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日　　	
	氏名	　			
	居住地	〒
長与町
電話番号　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	
利用申請に係る障害児氏名	　			
		続柄	　	
障害の種類及び程度	身体障害者手帳
療育手帳	障害の程度	　	障害内容	　	
購入を希望する用具の名称	　	
購入を希望する理由	　	
業者名	　	
業者所在地等	〒

電話番号　　　　　　　　	

申請書提出者	　□申請者本人　　□申請者本人以外(下の欄に記入)	
フリガナ	　	申請者との関係	　	　	
氏名	　				
住所	〒
長与町
電話番号　　　　　　　	
添付書類　1　見積書

　(裏面)
申請する減免の種類	□　負担上限月額に関する認定
　　下記の区分の適用を申請します。
　　(あてはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。)

　1　生活保護受給世帯
　2　市町村民税非課税世帯に属する者であって、合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万円以下のもの
　3　市町村民税非課税世帯に属する者であって、2以外のもの