様式第2号(第5条関係)
調査書
申請年月日	年　月　日	申請者氏名	　	対象者との続柄	　	
対象者	住所	長与町	生年月日	年　　月　　日	
	氏名	フリガナ	性別	男・女	年齢	満　　歳	
	障害の種類及び程度	身体障害者手帳
療育手帳	障害の程度	　	障害内容	　	
世帯員の状況	氏名	年齢	対象者との続柄	生活状況等(就労状況、生活環境等)	備考	
	　	　	　	　	　	
申請者の支給希望理由	　	
支給の必要の有無	1　有　2　無	支給する・しない理由	　	
世帯区分	1　生活保護　2　低所得1　3　低所得2　4　一般　5　一定所得以上	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
円	円	円	円	
月額負担上限額			
円			
その他特記事項	　	
　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　調査員　氏名　　　　　　　　　　　	

　(裏面)
1　世帯の状況等について
　	氏名	生年月日	本人との関係	
申請者	　	　	　	
世帯主	　	　	　	
世帯員	　	　	　	
	　	　	　	
2　申請者の収入の状況について
　(1)　合計所得金額の状況
合計所得金額	円	①	
　(2)　収入等の状況
　　　収入(A)(年収)
区分	種類	収入額	
稼得等収入	障害年金等(障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等)(②)	円	
	特別児童扶養手当等(特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当)(③)	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入(　　　　　　)	円	
　その他収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入(　　　　　　)	円	
　　　　必要経費(B)
種類	内容	金額	
租税	　	円	
社会保険料	　	円