様式第3号(第5条関係)
長与町日常生活用具費支給決定通知書
文書番号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

長与町長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日に申請のあった日常生活用具の購入費支給について、下記のとおり決定し、日常生活用具費支給券兼代理受領に関する委任状を交付しますので、通知します。

記
決定番号	第　　　　　号	支給決定障害者(保護者)氏名	　	
費用支給対象の日常生活用具名称	　	
業者の名称	　	
業者の所在地等	〒
長与町	
電話番号	
基準額	円	見積額	円	
支給決定者負担額	円	日常生活用具費支給額	円	
備考	　	

（審査請求及び取消訴訟に関する教示）
　1　この決定について不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3か月以内に長与町長に対し審査請求をすることができます。
　2　この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に限り、長与町を被告として(訴訟において長与町を代表する者は長与町長となります。)提起することができます(なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であれば、提起することができます(なお、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、その審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります)。