様式第4号(第5条関係)
日常生活用具費支給券兼代理受領に関する委任状
支給番号	第　　　　　号	支給決定日	　　年　　月　　日	
支給決定障害者(保護者)氏名	フリガナ	支給決定に係る障害児氏名	フリガナ	
住所	長与町	
費用支給対象の日常生活用具の名称	　	
業者の名称	　	
業者の所在地等	〒
電話番号　　　　　　　　	
基準額	円	見積額	円	
支給決定者負担額	円	日常生活用具費支給額	円	
　日常生活用具費の支給について、上記のとおり決定する。

　　　　　　年　　月　　日

長与町長　　　　　　　　　　印	
　　　年　　月　　日付第　　号で支給の決定があった日常生活用具については上記決定の日常生活用具を受領し、以下の業者に利用者負担額の支払いを行いました。
　また、当該日常生活用具費については以下の業者にその受領に係る権限を委任します。

　長与町長　　　　様

　　　　　　年　　月　　日

(委任者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
障害者及び障害児氏名　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(支給対象者が18歳未満の場合のみ記入)　　　
(受任者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印