様式第５号（第１４条関係）

　　　　年　　月　　日

長与町公式ホームページ広告掲載取下げ申出書

長 与 町 長　 様

広告申込者
住所（所在地）
名　　　　　称
代表者職・氏名

　　年　　月　　日付で決定通知のあった、長与町広告掲載について、下記の理由により広告掲載を取り下げます。

記

（取下げの理由）