様式第１号（第６条関係）

適応指導教室入室願

年　　　月　　　日

長与町立　　　　　　　　学校
校長　　　　　　　　様

（保護者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　長与町　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　　

長与町適応指導教室への入室を希望します。

ふりがな		性別		
児童生徒氏名				
生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
在籍校	　　　長与町立　　　　　　　　　　学校	
在籍学級	　　　年　　　　組　　担任（　　　　　　　　　　　　　　）	
連絡先	①電話番号		
	②電話番号		
本人の状況
保護者の意向等	※通室の安全管理については、保護者が責任をもって行います。